ACR2022的辩论：DMARDs在pre-RA中的作用
2022年11月13日
亚临床RA在风湿病学实践中越来越常见；然而，目前尚不清楚如何管理这些患者，以及启动DMARD是否可以预防RA的发展。
Kevin Deane, MD, PhD.
在今年的大辩论中——治疗还是不治疗？DMARDS在亚临床RA中的作用——两组专家回顾了亚临床疾病和进展为RA的风险的相关数据，并提出了支持和反对在这一具有挑战性的临床场景中启动DMARD的论点。
截至2023年10月31日，已注册的ACR Convergence参会者可在虚拟会议网站上按需观看该会议。
Kevin Deane, 医学博士, 医学教授和科罗拉多大学安舒茨医学院由William P. Arend资助的风湿病学研究教授, 以及V. Michael Holers, 医学博士、免疫学教授和科罗拉多大学斯科维尔风湿病学教授，通过讨论亚临床RA的定义的演变，哪些大家熟知的应该重新定义为“RA前”，以及早期干预的潜在益处。
Michael Holers，医学博士
在讨论治疗pre-RA自身免疫状态从而预防RA的可能性时, Deane博士说, “我们应该尝试通过以阶段特异性的方式治疗pre-RA和那些自身免疫过程来预防或改善临床RA，这些自身免疫过程实际上可能有自己的体征和症状，以及关节炎以外的组织损伤”。
他说, “这可能不一定涉及我们所认为的‘既定’DMARDs，但我相信有很大的理由尝试进入RA以及其他自身免疫性疾病的预防阶段”。“一旦临床RA发展起来，它基本上是永久性的——第一次关节肿胀后，他们的余生都在服用药物。即使我们无法预防，预防的(看似合理的)部分理由是，如果我们能够通过早期干预将疾病调节为更良性的形式，那真的是一个好处”。
另一方面，由于“pre-RA”相关组成的定义以及预测临床RA进展都是可变的，Holers博士认为，需要进行更多的研究来提高对病理生理学的理解，以确保干预措施植根于机制，即非关节的过程和特定的内型。
Holers博士说：“当我们谈论在RA前期阶段进行干预时，我们确实需要考虑的不仅仅是我们在预防什么，而是我们治疗pre-RA的具体内容，这需要一种干预措施来防止发展为关节炎及其所有后果”。
Holers博士的研究小组和世界各地的许多人越来越多地理解了所谓的“因果内型假说”，这种假说是建立在ACPA血清学阳性个体的免疫系统是异常的假设之下。
他说, “它们有正在发生的异常，但你只是看不到它们，以及不同的过程，例如在肺部和消化道，这些过程正在进行，最终将导致全身性疾病并靶向关节受累”。
霍尔斯博士说，最终需要建立准确的有风险分层的分类标准，以指导临床试验入排和监管批准。
Janet Pope,MD, MPH, FRCPC
对于问题的另一面，加拿大安大略省伦敦圣约瑟夫医疗保健学院医学教授兼风湿病学系主任Janet Pope(医学博士，MPH，FRCPC)，以及加拿大曼尼托巴大学医学和免疫学教授兼受资助风湿病研究主席Hani El Gabalawy，相信基于证据的数据根本不存在。他们还讨论了潜在挑战, 即筛查pre-RA以及用DMARDs早期干预“pre-RA阶段”是否有获益以及哪些患者的获益大于风险。
Hani El-Gabalawy, MD, FRCPC
El Gabalawy博士说：“我们认为，2022年不治疗亚临床RA是正确的做法”。“在这个时候，例如, 如果你(只)观察ACPA阳性的人，就不可能知道谁会或谁不会进展为临床RA”。他说, 在那个阶段，就预防RA而言，治疗已经太迟了, “免疫系统已完全致敏，滑膜已被靶向并参与到发病过程中，所以我们能做的也许就是延缓进展。我相信这就是已有的临床试验在向我们所展示的”。
Pope博士说，尽管新出现的和正在进行的研究继续为RA的病理生理学和RA的演变提供更多的信息，但更重要的是，我们还不知道在pre-RA阶段进行早期干预的确切应用。
她说， “重要的是，我们不了解谁最终会从pre-RA发展为临床RA的所有预测因素”。“我们知道有一些触发因素，其中一些可能是可以改变的，比如生活方式问题。我们也不知道为什么人们会突然病情发作和产生耐药性。如果我们正在治疗pre-RA，这会不会导致后来的耐药性？在我们开始常规治疗我们认为属于“pre-RA”分类的患者之前，有很多问题需要研究”。
以上译自ACR convergence 2022官方报道, 网址如下.
